Devoir d’information · Consentement éclairé
Information et consentement : la première défense de l’urologue
La chirurgie urologique expose à des séquelles urinaires et sexuelles connues et documentées. Lorsqu’elles surviennent, la contestation ne porte pas toujours sur le geste : elle porte sur ce que le patient savait avant de consentir. Et cette preuve, la loi la met à votre charge.
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- l’arrêt Hédreul renverse la charge de la preuve
- 1997
- le préjudice d’impréparation naît d’un dossier d’urologie
- 2010
- impréparation et perte de chance : deux préjudices distincts
- 2017
Ce que la loi vous impose de dire, et de prouver
L’article L.1111-2 du code de la santé publique définit à la fois le contenu de l’information et la personne sur qui pèse la preuve de sa délivrance.
Article L.1111-2
L’information porte sur « les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles ».
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »
Deux mots comptent : « fréquents ou graves ». Un risque n’a pas besoin d’être fréquent pour devoir être annoncé, il suffit qu’il soit grave et normalement prévisible. En chirurgie prostatique, les troubles de la continence et de l’érection cochent les deux cases.
Et l’expression « les autres solutions possibles » impose de présenter les alternatives : surveillance active, radiothérapie, voie ouverte, cœlioscopie ou assistance robotique selon les cas. L’absence d’alternative exposée est en elle-même une lacune d’information.
Cass. 1re civ., 25 février 1997, n° 94-19.685. Un patient reprochait à son praticien de ne pas l’avoir informé du risque de perforation lié à l’ablation d’un polype au cours d’une coloscopie. La Cour de cassation pose que celui qui est tenu d’une obligation particulière d’information doit rapporter la preuve de son exécution. Autrement dit : ce n’est pas au patient de prouver qu’il n’a pas été informé, c’est au médecin de prouver qu’il l’a fait. La solution a ensuite été codifiée par la loi du 4 mars 2002.
Les suites de la chirurgie prostatique : un risque à annoncer, pas à minimiser
Le traitement chirurgical du cancer de la prostate peut laisser des séquelles urinaires et sexuelles. Elles sont documentées, elles sont durables, et elles touchent à l’intime — trois raisons de les exposer précisément avant l’intervention.
- Le risque d’incontinence urinaire post-opératoire, sa nature et sa durée possible
- Le risque de troubles de l’érection et son caractère éventuellement durable
- Les conséquences sur la fertilité selon le geste envisagé
- Les alternatives thérapeutiques et leur profil de risque respectif
- Le déroulement de la rééducation et du suivi post-opératoire
- Le caractère normalement prévisible de ces suites, sans les présenter comme exceptionnelles
- Renvoyer le risque à une brochure remise sans commentaire
- Qualifier de « rare » un risque documenté comme fréquent
- Faire signer un document le jour même de l’intervention
- Se contenter d’un consentement générique sans mention du geste précis
- Omettre les alternatives au motif qu’elles seraient moins indiquées
La qualité d’une consultation d’annonce ne se juge pas à ce qui a été dit, mais à ce qui peut être établi deux ou trois ans plus tard. Le délai moyen entre l’acte et la réclamation était de 28,6 mois dans l’étude publiée par Progrès en Urologie en 2019. À cette distance, seule la trace écrite parle.
Le préjudice d’impréparation, né d’un dossier d’urologie
C’est une particularité que peu de spécialités connaissent : l’arrêt qui a créé ce chef de préjudice en droit français est un dossier d’urologie.
1re civ., 3 juin 2010, n° 09-13.591
Un patient ayant subi une adénomectomie prostatique en avril 2001 présente une impuissance post-opératoire et recherche la responsabilité du chirurgien. Sur le fondement des articles 16 et 16-3 du code civil, la première chambre civile juge que toute personne a le droit d’être informée des risques inhérents aux actes proposés, et que le manquement à ce devoir cause un préjudice que le juge ne peut laisser sans réparation.
La portée est considérable. Avant 2010, le défaut d’information n’ouvrait réparation qu’à travers la perte de chance d’avoir refusé l’acte — encore fallait-il démontrer que le patient aurait pu renoncer. Depuis, le seul fait de ne pas avoir été mis en mesure de se préparer au risque constitue un préjudice moral autonome.
- 1997 Cass. 1re civ., 25 février 1997, n° 94-19.685
Arrêt Hédreul : la preuve de l’information incombe au praticien, et non au patient.
- 2010 Cass. 1re civ., 3 juin 2010, n° 09-13.591
Adénomectomie prostatique et impuissance : le manquement au devoir d’information cause en lui-même un préjudice réparable.
- 2017 Cass. 1re civ., 25 janvier 2017, n° 15-27.898
Perte de chance et préjudice d’impréparation sont deux préjudices distincts, cumulables — mais l’impréparation doit être expressément demandée.
Dans l’arrêt du 25 janvier 2017 (hémiplégie après artériographie), la Cour de cassation précise que l’indemnisation cumulée de la perte de chance d’échapper au risque et du préjudice moral d’impréparation ne viole pas le principe de réparation intégrale : ce sont deux chefs de préjudice distincts. Elle pose en revanche une limite — le juge ne peut indemniser d’office l’impréparation, elle doit avoir été demandée.
Comment se construit une défense qui tient
La preuve étant libre, tout élément du dossier compte. Ce qui fait la différence, c’est la cohérence de l’ensemble, pas un document isolé.
- 1 Une consultation d’annonce datée
Mentionner au dossier la date, le geste envisagé, les risques exposés — nommément l’incontinence et les troubles de l’érection lorsqu’ils sont en cause — et les alternatives présentées.
- 2 Un document d’information remis
Fiche d’information de la spécialité remise et commentée, avec mention de la remise au dossier. Le document seul ne suffit pas : c’est la trace de l’échange qui vaut.
- 3 Un délai de réflexion respecté
Ménager un intervalle entre l’information et l’intervention, sauf urgence. Un consentement recueilli le jour même affaiblit le dossier.
- 4 Un compte rendu de consultation cohérent
Le courrier au médecin traitant, s’il reprend les risques exposés, constitue une preuve indirecte souvent décisive.
- 5 Une reprise en cas de changement de technique
Passage d’une voie ouverte à une cœlioscopie ou à une assistance robotique, extension du geste : chaque modification appelle une information actualisée.
La preuve « peut être apportée par tout moyen » : la loi n’impose pas de formulaire signé. Un consentement signé mais sans trace de l’échange vaut souvent moins qu’un dossier détaillé et daté. À l’inverse, un document signé le matin de l’intervention se retourne facilement contre le praticien.
Ce que le contentieux urologique montre vraiment
Un point de méthode, à contre-courant d’un discours répandu : le défaut d’information est le terrain le plus commode pour un demandeur, mais il n’est pas le premier motif de condamnation en urologie.
| Ce qui est observé | Part | Portée |
|---|---|---|
| Demandes portant sur de la chirurgie oncologique ou fonctionnelle | 78 % | Le risque est d’abord opératoire |
| Dossiers portant sur des complications post-opératoires | 76 % | La suite, pas le geste |
| Expertises concluant à des pratiques conformes aux règles de l’art | 64,8 % | La conformité technique est le plus souvent reconnue |
| Responsabilité du praticien retenue | 27 % | Une réclamation sur quatre environ aboutit |
| Condamnations pour manquement au devoir d’information | aucune sur la période | Terrain fréquemment soulevé, rarement décisif |
Portefeuille d’assurés d’une compagnie française, 37 dossiers, 2009-2018. Progrès en Urologie 2019 ; 29 : 18-28. Niveau de preuve 3.
Un terrain de contestation, pas une fatalité
Sur ce portefeuille et cette période, aucune condamnation n’a été prononcée pour manquement au devoir d’information. Cela ne rend pas le sujet secondaire : c’est l’argument que le demandeur soulève en premier, parce que la charge de la preuve joue contre le praticien et qu’il n’exige pas de démontrer une faute technique. Un dossier bien tenu ferme ce terrain d’entrée de jeu — c’est tout l’enjeu.
Côté fréquence, la fiche « chirurgie urologique » du rapport MACSF 2024 relève 24 déclarations pour 721 sociétaires, soit 3,33 % ; chez les libéraux, 10,68 % pour 206 sociétaires. Les motifs cités : complications rénales et urétérales, chirurgie prostatique et vésicale, cure de prolapsus, sténoses urétérales, plaies vésicales, rétentions urinaires, complications infectieuses.
Questions fréquentes sur l’information et le consentement
Qui doit prouver que le patient a été informé ?
Faut-il faire signer un formulaire de consentement ?
Qu’est-ce que le préjudice d’impréparation ?
Peut-on être condamné à la fois pour perte de chance et pour impréparation ?
Faut-il informer d’un risque rare ?
Le défaut d’information est-il couvert par ma RCP ?
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